Retesalute: i principi guida per l’integrazione socio-sanitaria. L’Asp ''braccio operativo'' degli enti locali per tutti i servizi
Gli slogan sono efficaci: "il paziente al centro", "dalla cura al prendersi cura del paziente". Ma la loro traduzione nella realtà è assai più complessa. Fino al 1997 il socio-sanitario era unificato dentro le USSL. Poi con la riforma Formigoni l'area del socio-assistenziale è passata alle Asl mentre il servizio sanitario è stato assicurato dalle aziende ospedaliere. Con il Libro Bianco, la riforma Maroni, si torna nella sostanza al modello ex Ussl ma con una concezione riveduta e corretta alla luce dei mutamenti sociali. Il principio guida è la "presa in carico del paziente". Lo si ritrova anche nel nuovo Piano Organizzativo Aziendale Strategico predisposto dall'Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Lecco. Ma per il distretto meratese-casatese il POAS riveste maggiore importanza proprio nei collegamenti con le strutture assistenziali esistenti sul territorio. Prima fra tutte Retesalute, l'Azienda Speciale Pubblica, controllata dai comuni del distretto e fondata una decina d'anni fa per la gestione dei servizi sociali, o buona parte di essi, affidati dai comuni soci.
Della revisione del servizio socio-sanitario distrettuale ne hanno parlato lunedì scorso sindaci e assessori delegati nel corso dell'incontro organizzato - in sessione informale - proprio da Retesalute. Il direttore dell'Asp, Simona Milani, ha presentato un lungo documento, molto articolato, che riprende parecchi spunti dal testo redatto un anno fa circa dal Comitato tecnico e sottoposto anche alla Regione come modello sperimentale per dare concretezza alla riforma Maroni. Come noto da sempre il distretto meratese-casatese è all'avanguardia nell'assistenza a livello territoriale ed è più volte stato elevato a esempio per gli altri distretti lombardi.
Il punto di partenza sta proprio nella conferma del bacino che è quello della provincia di Lecco per le attività sociali in coerenza con la storicità dei Piani di Zona degli anni ottanta e il territorio confinante della provincia di Monza per gli aspetti socio-sanitari. Monza, con Vimercate e Lecco, costituiscono il perimetro dell'Agenzia di Tutela della Salute della Brianza cui fanno capo le tre aziende sociosanitarie (ASST)
Uno degli elementi cardine dell'attività assistenziale è l'andamento anagrafico della popolazione afferita al distretto.
Dal 2001 ad oggi la popolazione anziana (da 65 anni in su) è passata dal 16,2% dei residenti al 20,4% del 2013. L'indice di vecchiaia è passato dal 114,66 del 2001 al 137,78 di fine 2013 (+ 23,12). La fascia dei minori in età prescolare si aggira sempre intorno al 6%, senza una dinamica positiva. Siamo quindi di fronte ad un invecchiamento della popolazione e le conseguenze più evidenti si ritrovano anche, nel tipo di utenza del Servizio Sanitario Regionale: i "cronici", pur essendo una media di circa il 30% degli utenti, incidono per il 70% sulla spesa sanitaria.
Questo mutamento determina la necessità di una svolta organizzativa ed assistenziale in quanto il territorio dovrà "prendere in carico" i propri utenti con strumenti idonei quali la rete associativa dei MMG/PLS, il Presidio Ospedaliero Territoriale (POT) o Ospedali di Comunità, i Poliambulatori,
l' ADI coi suoi erogatori, la Rete di Cure Palliative, il SAD e gli strumenti economici per sostenere la permanenza in famiglia. Una riorganizzazione adeguata avrebbe, tra i suoi effetti, anche quello di un filtro effettivo degli accessi ai Dipartimenti Emergenza e Accettazione (DEA) e conseguentemente ai Reparti di Area Medica, portando a una più razionale selezione degli afflussi, a una decompressione dei carichi complessivi di lavoro, a un innalzamento deciso dei livelli qualitativi di erogazione e di soddisfazione da parte dei pazienti. Analogamente, l'espansione delle
Malattie Degenerative (Alzheimer e Demenze Senili, per esempio), determina la necessità di un piano d' intervento che permetta non solo di sostenere l' assistenza a domicilio, ma anche una espansione dei Centri Semiresidenziali per garantire un sostegno complessivo alle famiglie coinvolte, anche sotto forma di consultorio"
In base a questo andamento, che secondo gli esperti, si rafforzerà ulteriormente negli anni a venire, Retesalute ha messo a punto una proposta di intervento articolato su diverse linee guida che poggia su un assetto molto netto: agli Enti Locali la competenza degli Uffici di Piano e la programmazione e a Retesalute il ruolo di braccio operativo completo per la gestione, nelle modalità da definire non in modo aprioristico o medesimo per gli stessi servizi.
Ed ecco, concretamente, le proposte di Retesalute in relazione alle diverse strutture operanti sul territorio:
Asili Nido: rimane valida la proposta di presa in carico dei servizi comunali anche se le decisioni prese dai comuni in questi anni lasciano intendere la volontà di non offrire un servizio omogeneo territoriale ma di mantenere le singole offerte con le peculiarità di ognuno.
Centro Socio-Educativo (CSE): rimane in essere la proposta di valutazione di presa in carico diretto del servizio ma su questo punto si attendono le decisioni del gruppo di lavoro in essere sul CSE Piccoli di Robbiate.
Centro Diurno Disabili (CDD): persiste la criticità che la domanda territoriale è superiore all'offerta reale e contrattualizzata per cui si intende riproporre la possibilità di analizzare la gestione dei singoli CDD presenti sul territorio.
Residenza Sanitaria Anziani (RSA): rimangono in essere le criticità esposte e, considerato che nessun comune ha mai chiesto di valutare la possibilità di presa in carico delle RSA pubbliche presenti sul territorio, non si propone di effettuare questa analisi anche se l'attuale situazione con rette elevate per i cittadini e costi elevati gestionali delle singole strutture potrebbe lasciare margini per riduzioni costi con sinergie e lasciare margini di flessibilità di offerta ai cittadini con rette ridotte.
Nel settore delle Residenze Sanitarie Anziani (RSA), il Distretto non solo ha tutti i posti letto occupati (602) ma presenta anche una lista d'attesa di 625 persone (aprile 2015); il dato è da pesare correttamente, in quanto i richiedenti si iscrivono in più strutture; in realtà il fabbisogno reale maggiore si stima tra i 100 e i 150 posti letto.
Altre attività: con questa voce, non presente nel documento del 2014 in quanto sembrava all'epoca ovvio che si fosse riuscito a realizzare, ricordiamo ai soci l'importanza per l'Azienda sia per l'attività di prevenzione e monitoraggio sociale sia per la propria gestione economica la necessità di riuscire a gestire il numero maggiore di:
- consueling scolastico;
- prevenzione primaria nelle scuole;
- centri ricreativi estivi;
- gestione provinciale della rete antiviolenza donne;
- gestione provinciale degli aspetti legati ai minori comprensivi dei minori non accompagnati.
Teleassistenza: questo servizio va ripensato e sviluppato nell'ottica di prevenzione, da parte delle istituzioni, di persone fragili che potrebbero diventare un costo sociale ed economico rilevante.
Servizio Assistenza Domiciliare (SAD): si propone di passare ad una forma di gestione attraverso l'accreditamento degli erogatori privati presenti sul territorio.
Presidi Ospedalieri Territoriali (POT): gestione sperimentale da parte dell' Azienda sociosanitaria territoriale di un Presidio Ospedaliero Territoriale da ubicarsi a Casatenovo presso il Presidio INRCA di Via Monteregio, che potrebbe essere
parzialmente utilizzato per questa sperimentazione, sfruttando le aree di degenza rese disponibili dal trasferimento della pneumologia per acuti ed i servizi diagnostici di base già disponibili presso il Mandic di Merate. Sarà valorizzato il ruolo dell'INRCA nell'ambito pneumologico e riabilitativo respiratorio, in particolare per l'assistenza ai pazienti subacuti. In considerazione della vocazione alla ricerca scientifica
dell'INRCA, si propone di elaborare un progetto "Anziani" per l'ambito distrettuale con il coinvolgimento anche di gruppi associati di Medici di medicina Generale (MMG).
Presidi Sanitari territoriali (PREST): partire con lo studio per la realizzazione di 5 PREST che coprano tutto il territorio del distretto avendo ben presente le criticità evidenti soprattutto per il fatto che l'adesione dei medici di medicina generale è su base volontaria. La proposta regionale suggerisce per questi servizi un bacino d'utenza attorno ai 17 mila abitanti. I PreSST, (Presidi Socio-Sanitari territoriali) in particolare, devono rappresentare la prima linea di intervento per la presa in carico dei pazienti cronici al fine di prevenire l'insorgere delle riacutizzazioni e ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso.
PREST Sperimentali: partire con lo studio per la possibile realizzazione su tutto il territorio di due prest sperimentali, di cui uno per i ragazzi affetti da autismo.
Gestione sperimentale di un UCCP (Unità Complessa di Cure Primarie) da parte dell' Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) nell'area di Olgiate Molgora partendo dall'esperienza del CREG (Cronic Related Group) già riconosciuta dalla Regione.
Centri Diurni: relativamente ai Centri Diurni destinati a favorire la non " istituzionalizzazione" degli utenti, i margini di programmazione sono pochi per il blocco degli accreditamenti anche se, come ben scritto nelle linee guida, il
territorio necessita di un Centro Diurno specializzato per le Malattie Neurologiche Degenerative (Alzheimer, Demenze Senili, etc).
Hospice: L'Hospice territoriale agisce in modo perfettamente integrato con la Rete di Cure Palliative del Difra (Dipartimento Fragilità), con i servizi di Medicina, Chirurgia, Oncologia delle Aziende Ospedaliere con i loro Presidi, con i MMG sia in associazione sia singoli, con i servizi di Geriatria territoriale nelle RSA accreditate. L'Hospice Territoriale ha sia una funzione sussidiaria per l'accompagnamento di fine
vita rispetto all'impossibilità o inopportunità specifica dell'Assistenza Domiciliare, sia una possibilità di ricovero temporaneo di sollievo rispetto alle fragilità dell'ambito domestico. Un'ulteriore funzione individuata è quella del passaggio morbido al contesto domiciliare con una dimissione protetta progressiva rispetto al ricovero ospedaliero." sapendo che qualsiasi decisioni si voglia prendere non è facile.
Il documento presentato in bozza che sarà al centro di un prossimo incontro tra i sindaci del distretto spazia anche nell'ambito delle donazioni di organi, riabilitazione e lungodegenza, psichiatria, dipendenze da alcool, droga, gioco, la complessa e delicata questione del "dopo di noi". Tanti temi insomma da impegnare i nostri amministratori a lungo. Determinante sarà l'accordo tra i sindaci, oggi attori protagonisti anche nel settore sanitario e non più solo nel sociale e l'intesa tra i direttori delle ASST e il direttore dell'ATS. In questa direzione, se pare di dover registrare un dissenso di fondo sull'analisi del documento da parte di Renato Ghezzi di Viganò e Adele Gatti di Airuno, sembra invece che si sia sintonia tra Stefano Manfredi (ASST) e Massimo Giupponi (ATS).
Il direttore di Retesalute dott.ssa Simona Milani e il presidente Alessandro Salvioni
Il punto di partenza sta proprio nella conferma del bacino che è quello della provincia di Lecco per le attività sociali in coerenza con la storicità dei Piani di Zona degli anni ottanta e il territorio confinante della provincia di Monza per gli aspetti socio-sanitari. Monza, con Vimercate e Lecco, costituiscono il perimetro dell'Agenzia di Tutela della Salute della Brianza cui fanno capo le tre aziende sociosanitarie (ASST)
Uno degli elementi cardine dell'attività assistenziale è l'andamento anagrafico della popolazione afferita al distretto.
Dal 2001 ad oggi la popolazione anziana (da 65 anni in su) è passata dal 16,2% dei residenti al 20,4% del 2013. L'indice di vecchiaia è passato dal 114,66 del 2001 al 137,78 di fine 2013 (+ 23,12). La fascia dei minori in età prescolare si aggira sempre intorno al 6%, senza una dinamica positiva. Siamo quindi di fronte ad un invecchiamento della popolazione e le conseguenze più evidenti si ritrovano anche, nel tipo di utenza del Servizio Sanitario Regionale: i "cronici", pur essendo una media di circa il 30% degli utenti, incidono per il 70% sulla spesa sanitaria.
Questo mutamento determina la necessità di una svolta organizzativa ed assistenziale in quanto il territorio dovrà "prendere in carico" i propri utenti con strumenti idonei quali la rete associativa dei MMG/PLS, il Presidio Ospedaliero Territoriale (POT) o Ospedali di Comunità, i Poliambulatori,
l' ADI coi suoi erogatori, la Rete di Cure Palliative, il SAD e gli strumenti economici per sostenere la permanenza in famiglia. Una riorganizzazione adeguata avrebbe, tra i suoi effetti, anche quello di un filtro effettivo degli accessi ai Dipartimenti Emergenza e Accettazione (DEA) e conseguentemente ai Reparti di Area Medica, portando a una più razionale selezione degli afflussi, a una decompressione dei carichi complessivi di lavoro, a un innalzamento deciso dei livelli qualitativi di erogazione e di soddisfazione da parte dei pazienti. Analogamente, l'espansione delle
Malattie Degenerative (Alzheimer e Demenze Senili, per esempio), determina la necessità di un piano d' intervento che permetta non solo di sostenere l' assistenza a domicilio, ma anche una espansione dei Centri Semiresidenziali per garantire un sostegno complessivo alle famiglie coinvolte, anche sotto forma di consultorio"
In base a questo andamento, che secondo gli esperti, si rafforzerà ulteriormente negli anni a venire, Retesalute ha messo a punto una proposta di intervento articolato su diverse linee guida che poggia su un assetto molto netto: agli Enti Locali la competenza degli Uffici di Piano e la programmazione e a Retesalute il ruolo di braccio operativo completo per la gestione, nelle modalità da definire non in modo aprioristico o medesimo per gli stessi servizi.
Ed ecco, concretamente, le proposte di Retesalute in relazione alle diverse strutture operanti sul territorio:
Asili Nido: rimane valida la proposta di presa in carico dei servizi comunali anche se le decisioni prese dai comuni in questi anni lasciano intendere la volontà di non offrire un servizio omogeneo territoriale ma di mantenere le singole offerte con le peculiarità di ognuno.
Centro Socio-Educativo (CSE): rimane in essere la proposta di valutazione di presa in carico diretto del servizio ma su questo punto si attendono le decisioni del gruppo di lavoro in essere sul CSE Piccoli di Robbiate.
Il CDD di Merate
Centro Diurno Disabili (CDD): persiste la criticità che la domanda territoriale è superiore all'offerta reale e contrattualizzata per cui si intende riproporre la possibilità di analizzare la gestione dei singoli CDD presenti sul territorio.
Residenza Sanitaria Anziani (RSA): rimangono in essere le criticità esposte e, considerato che nessun comune ha mai chiesto di valutare la possibilità di presa in carico delle RSA pubbliche presenti sul territorio, non si propone di effettuare questa analisi anche se l'attuale situazione con rette elevate per i cittadini e costi elevati gestionali delle singole strutture potrebbe lasciare margini per riduzioni costi con sinergie e lasciare margini di flessibilità di offerta ai cittadini con rette ridotte.
Nel settore delle Residenze Sanitarie Anziani (RSA), il Distretto non solo ha tutti i posti letto occupati (602) ma presenta anche una lista d'attesa di 625 persone (aprile 2015); il dato è da pesare correttamente, in quanto i richiedenti si iscrivono in più strutture; in realtà il fabbisogno reale maggiore si stima tra i 100 e i 150 posti letto.
Altre attività: con questa voce, non presente nel documento del 2014 in quanto sembrava all'epoca ovvio che si fosse riuscito a realizzare, ricordiamo ai soci l'importanza per l'Azienda sia per l'attività di prevenzione e monitoraggio sociale sia per la propria gestione economica la necessità di riuscire a gestire il numero maggiore di:
- consueling scolastico;
- prevenzione primaria nelle scuole;
- centri ricreativi estivi;
- gestione provinciale della rete antiviolenza donne;
- gestione provinciale degli aspetti legati ai minori comprensivi dei minori non accompagnati.
Teleassistenza: questo servizio va ripensato e sviluppato nell'ottica di prevenzione, da parte delle istituzioni, di persone fragili che potrebbero diventare un costo sociale ed economico rilevante.
Servizio Assistenza Domiciliare (SAD): si propone di passare ad una forma di gestione attraverso l'accreditamento degli erogatori privati presenti sul territorio.
L'Inrca di Casatenovo
Presidi Ospedalieri Territoriali (POT): gestione sperimentale da parte dell' Azienda sociosanitaria territoriale di un Presidio Ospedaliero Territoriale da ubicarsi a Casatenovo presso il Presidio INRCA di Via Monteregio, che potrebbe essere
parzialmente utilizzato per questa sperimentazione, sfruttando le aree di degenza rese disponibili dal trasferimento della pneumologia per acuti ed i servizi diagnostici di base già disponibili presso il Mandic di Merate. Sarà valorizzato il ruolo dell'INRCA nell'ambito pneumologico e riabilitativo respiratorio, in particolare per l'assistenza ai pazienti subacuti. In considerazione della vocazione alla ricerca scientifica
dell'INRCA, si propone di elaborare un progetto "Anziani" per l'ambito distrettuale con il coinvolgimento anche di gruppi associati di Medici di medicina Generale (MMG).
Presidi Sanitari territoriali (PREST): partire con lo studio per la realizzazione di 5 PREST che coprano tutto il territorio del distretto avendo ben presente le criticità evidenti soprattutto per il fatto che l'adesione dei medici di medicina generale è su base volontaria. La proposta regionale suggerisce per questi servizi un bacino d'utenza attorno ai 17 mila abitanti. I PreSST, (Presidi Socio-Sanitari territoriali) in particolare, devono rappresentare la prima linea di intervento per la presa in carico dei pazienti cronici al fine di prevenire l'insorgere delle riacutizzazioni e ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso.
PREST Sperimentali: partire con lo studio per la possibile realizzazione su tutto il territorio di due prest sperimentali, di cui uno per i ragazzi affetti da autismo.
Gestione sperimentale di un UCCP (Unità Complessa di Cure Primarie) da parte dell' Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) nell'area di Olgiate Molgora partendo dall'esperienza del CREG (Cronic Related Group) già riconosciuta dalla Regione.
Centri Diurni: relativamente ai Centri Diurni destinati a favorire la non " istituzionalizzazione" degli utenti, i margini di programmazione sono pochi per il blocco degli accreditamenti anche se, come ben scritto nelle linee guida, il
territorio necessita di un Centro Diurno specializzato per le Malattie Neurologiche Degenerative (Alzheimer, Demenze Senili, etc).
L'Hospice di Airuno
Hospice: L'Hospice territoriale agisce in modo perfettamente integrato con la Rete di Cure Palliative del Difra (Dipartimento Fragilità), con i servizi di Medicina, Chirurgia, Oncologia delle Aziende Ospedaliere con i loro Presidi, con i MMG sia in associazione sia singoli, con i servizi di Geriatria territoriale nelle RSA accreditate. L'Hospice Territoriale ha sia una funzione sussidiaria per l'accompagnamento di fine
vita rispetto all'impossibilità o inopportunità specifica dell'Assistenza Domiciliare, sia una possibilità di ricovero temporaneo di sollievo rispetto alle fragilità dell'ambito domestico. Un'ulteriore funzione individuata è quella del passaggio morbido al contesto domiciliare con una dimissione protetta progressiva rispetto al ricovero ospedaliero." sapendo che qualsiasi decisioni si voglia prendere non è facile.
Il documento presentato in bozza che sarà al centro di un prossimo incontro tra i sindaci del distretto spazia anche nell'ambito delle donazioni di organi, riabilitazione e lungodegenza, psichiatria, dipendenze da alcool, droga, gioco, la complessa e delicata questione del "dopo di noi". Tanti temi insomma da impegnare i nostri amministratori a lungo. Determinante sarà l'accordo tra i sindaci, oggi attori protagonisti anche nel settore sanitario e non più solo nel sociale e l'intesa tra i direttori delle ASST e il direttore dell'ATS. In questa direzione, se pare di dover registrare un dissenso di fondo sull'analisi del documento da parte di Renato Ghezzi di Viganò e Adele Gatti di Airuno, sembra invece che si sia sintonia tra Stefano Manfredi (ASST) e Massimo Giupponi (ATS).
